Guía de práctica clínica de la Sociedad de Medicina de Áreas naturales para la prevención y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el calor: Actualización 2024

Vídeo resumen

Introducción

Las enfermedades relacionadas con el calor son frecuentes en todo el mundo. La ola de calor europea de 2003 provocó al menos 70 000 muertes. Entre 2008 y 2014, Estados Unidos registró un promedio de más de 700 muertes anuales asociadas a la exposición excesiva al calor. 

Las oleadas de calor agudo causaron 700 muertes adicionales en 10 días en Chicago en 1995 y 600 muertes en los estados de Washington y Oregón durante una sola semana en 2021. 

Las enfermedades relacionadas con el calor son la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los atletas de secundaria de EE. UU., y también provocan un exceso de muertes cardiovasculares en personas mayores de 65 años. 

Los estudios a gran escala sobre los resultados del golpe de calor muestran hallazgos variables pero graves, con una tasa de letalidad general del 5 %, mientras que los supervivientes tienen un 16 % de probabilidades de sufrir malos resultados neurológicos, definidos como una puntuación de Rankin modificada ≥4. 

En pacientes que presentan hipotensión, la mortalidad aumenta al 33 %. 

Los resultados empeoran con el aumento de la magnitud y la duración de la hipertermia, lo que hace que el reconocimiento y el tratamiento tempranos sean prioridades.

La Sociedad de Medicina de Áreas Silvestres (WMS, por sus siglas en inglés) reunió a un panel de expertos en 2011 para desarrollar un conjunto de guías de práctica clínica para el reconocimiento, la prevención y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el calor.

Esta es una versión actualizada de las Guías de Práctica Clínica de la WMS para el Tratamiento y la Prevención de Enfermedades Relacionadas con el Calor, publicadas originalmente en Wilderness and Environmental Medicine en 2013 actualizadas por última vez en 2019.

Presentamos una revisión de las clasificaciones, la fisiopatología y las guías basadas en la evidencia para la planificación y las medidas preventivas, así como recomendaciones de mejores prácticas para el manejo terapéutico de las enfermedades relacionadas con el calor tanto en el campo como en el hospital.

Si bien analizamos todo el espectro de enfermedades relacionadas con el calor, nos centramos principalmente en el golpe de calor por esfuerzo (GCE). A lo largo de estas guías, la discusión sobre el golpe de calor se referirá al GCE a menos que se especifique lo contrario. Esta actualización proporciona nuevos detalles para el tratamiento de inmersión en agua helada en entornos de campo y hospitalarios.

Método del estudio

La WMS seleccionó a los miembros originales del panel con experiencia en investigación en fisiología humana y experiencia clínica en medicina de urgencias, atención primaria y cuidados intensivos; la membresía del panel se amplió en 2022 para ampliar su base de investigación.

El panel utilizó la actualización de 2019 como base e identificó nuevos artículos en la base de datos PubMed utilizando las siguientes palabras clave: hipertermia, golpe de calor, enfermedad por calor, síncope por calor y agotamiento por calor. Luego, el panel realizó una búsqueda manual de las referencias en la búsqueda inicial de PubMed.

Incluimos informes de casos, estudios observacionales y ensayos controlados; excluimos informes que solo contenían resúmenes. El panel utilizó un enfoque de consenso para desarrollar recomendaciones para el reconocimiento y manejo de la enfermedad por calor, con niveles de evidencia y fuerza de recomendación graduados según el esquema de clasificación del Colegio Americano de Médicos Torácicos (ACCP). 

El panel consideró el equilibrio entre la carga de evidencia y los riesgos y beneficios del tratamiento de acuerdo con el esquema de clasificación del ACCP (Tabla suplementaria 1).

Definiciones en el estudio

Las enfermedades relacionadas con el calor se manifiestan como un espectro de afecciones que van desde leves hasta graves, incluyendo calambres por calor, síncope por calor, agotamiento por calor y golpe de calor.

El cuerpo y el ambiente intercambian calor a través de cuatro mecanismos fundamentales:

• Conducción (transferencia de calor del cuerpo al ambiente circundante a lo largo de un gradiente de temperatura por contacto directo).
• Evaporación (transferencia de calor del cuerpo a la humedad, lo que resulta en la transición del agua líquida del sudor y las secreciones respiratorias a la fase de vapor).
• Radiación térmica (radiación del espectro infrarrojo entre dos objetos con temperaturas diferentes, como el sol sobre la piel).
• Convección (transferencia de calor del cuerpo a fluidos o gases libres que se mueven sobre la superficie de la piel).

Dado que el calor se genera metabólicamente, los gradientes ambientales deben resultar en una pérdida neta de calor para evitar la hipertermia. 

La hipertermia es un aumento de la temperatura central por encima del punto de ajuste fisiológico normal. Generalmente se acepta que el valor exacto de una temperatura normal se encuentra entre 36 °C y 38 °C. 

Para acomodar la variación diurna y la variabilidad individual en la temperatura de referencia, los estudios a menudo utilizan los claramente anormales 40 °C como umbral para la hipertermia. Incluso este nivel de hipertermia por esfuerzo puede ser bien tolerado, sin producir síntomas.

Un estudio en clima cálido que observó las temperaturas centrales de 18 soldados que corrieron 21 kilómetros con una temperatura de bulbo húmedo y globo (WBGT) de 26,5 °C encontró que todos los sujetos eran asintomáticos a pesar de tener temperaturas centrales >39 °C; 10 sujetos tenían >40 °C. 

Un estudio en clima frío que observó las temperaturas centrales de 227 sujetos civiles que corrieron 15 km con una WBGT de 11 °C encontró que incluso en estas condiciones más frías, el 15 % de los participantes tenía temperaturas centrales >40 °C, sin que ninguno informara quejas relacionadas con el calor. 

Por lo tanto, los umbrales de temperatura absolutos pueden sugerir un mayor riesgo, pero no son diagnósticos de enfermedad por calor en individuos asintomáticos.

Los términos utilizados para los distintos tipos de enfermedades relacionadas con el calor pueden no reflejar con precisión los procesos fisiopatológicos subyacentes, pero son útiles para describir los hallazgos clínicos, ayudar en el tratamiento, predecir los resultados y para fines epidemiológicos. 

El término calambres por calor describe el fenómeno clínico de contracciones musculares grandes, difusas e involuntarias asociadas con el esfuerzo en ambientes calurosos. Fue descrito originalmente en 1933 y atribuido a un desequilibrio electrolítico. 

Algunas investigaciones muestran que la deshidratación y las alteraciones electrolíticas están asociadas con los calambres por calor, pero la causalidad no está claramente establecida. 

También es posible que el fenómeno descrito originalmente como calambres tenga más en común con los calambres musculares asociados al ejercicio (CMAE).

Dado que los CMAE se potencian con el calor, pero no están claramente causados ​​por alteraciones electrolíticas asociadas, ahora existe una hipótesis unificadora que plantea que el control neuromuscular alterado es el verdadero mecanismo subyacente. 

El edema por calor es una afección benigna y autolimitada que se produce cuando se acumula líquido intersticial en las extremidades inferiores debido a la presión hidrostática, la fuga vascular y la vasodilatación cutánea. 

El síncope por calor se refiere a una pérdida transitoria de la conciencia con un retorno relativamente rápido a la normalidad neurológica basal asociada a la exposición al calor.

Los factores contribuyentes pueden incluir vasodilatación periférica, acumulación ortostática de sangre, bipedestación prolongada, edad avanzada, deshidratación, medicamentos, suplementos dietéticos y afecciones médicas coexistentes que reducen el gasto cardíaco, como la cardiopatía isquémica.

Aunque el síncope puede acompañar a formas más graves de enfermedad por calor, el término 
síncope por calor generalmente se refiere a una afección clínica relativamente leve que debería resolverse con reposo y rehidratación a temperaturas ambiente confortables. 

Una consideración diferencial para la pérdida del tono postural durante el ejercicio incluye el colapso asociado al ejercicio , que describe una pérdida del tono postural con o sin pérdida de la conciencia debido a reflejos barorreceptores alterados y acumulación venosa en las extremidades inferiores en ausencia de hipertermia o deshidratación.

El agotamiento por calor resulta de la exposición a altas temperaturas ambientales o de un esfuerzo extenuante. Se manifiesta como una constelación de síntomas que varían de incómodos a debilitantes y pueden limitar la continuación del ejercicio en el calor. 

Los síntomas son variables y pueden incluir debilidad, fatiga, sed, dolor de cabeza, náuseas, mareos y dolores musculares. 

El agotamiento por calor es una enfermedad por calor de leve a moderada que puede progresar a un golpe de calor si no se trata en un ambiente caluroso, aunque el golpe de calor puede ocurrir repentinamente sin una fase previa de agotamiento por calor identificable. 

El golpe de calor se define clásicamente como una temperatura central superior a 40 °C (104 °F) combinada con disfunción del sistema nervioso central (p. ej., encefalopatía, convulsiones o coma).

El golpe de calor generalmente se divide en dos categorías: golpe de calor clásico o no extenuante (NEHS) resultante de la exposición pasiva a altas temperaturas ambientales, y golpe de calor extenuante (EHS) resultante de hipertermia patológica (no fisiológica) durante el ejercicio extenuante ( Tabla 1 ).

Condición	Definición
Hipertermia	Un aumento de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste hipotalámico cuando los mecanismos de disipación de calor están deteriorados (por la ropa o el aislamiento, los medicamentos o las enfermedades) o se ven superados por la producción de calor externa (ambiental) o interna (metabólica).
Edema por calor	Hinchazón de la extremidad declive debido a la acumulación de líquido intersticial.
Calambres por calor	Contracciones musculares involuntarias y dolorosas asociadas al ejercicio, que se producen durante o inmediatamente después del mismo.
Síncope por calor	Pérdida transitoria de la conciencia con recuperación espontánea del estado mental normal.
agotamiento por calor	Insuficiencia cardíaca leve a moderada debido a la exposición a altas temperaturas ambientales o al ejercicio físico extenuante; los signos y síntomas incluyen sed intensa, debilidad, malestar, ansiedad, mareos y síncope; la temperatura corporal central puede ser normal o ligeramente elevada (>37 °C/98,6 °F) pero <40 °C/104 °F).
Golpe de calor	Enfermedad grave por calor caracterizada por una temperatura corporal central superior a 40 °C (104 °F) y anomalías del sistema nervioso central, como alteración del estado mental (encefalopatía), convulsiones o coma, como resultado de la exposición pasiva al calor ambiental (golpe de calor clásico) o del ejercicio extenuante (golpe de calor por esfuerzo).

Disipación de calor y fisiopatología

La pérdida de calor está controlada por dos conjuntos de mecanismos: mecanismos periféricos en la piel y otros órganos y, en mayor medida, por el sistema nervioso central a través del hipotálamo.

Un aumento de la temperatura sanguínea inferior a 1 °C desencadena la termorregulación hipotalámica, que incrementa el flujo sanguíneo a la piel hasta en 8 L·min⁻¹ 
mediante vasodilatación cutánea simpática.

El antebrazo y las zonas glabras (sin vello) de las palmas de las manos, las plantas de los pies y la cara muestran un aumento del flujo sanguíneo de hasta seis veces, aprovechando así su singular disposición vascular que permite el intercambio de calor a contracorriente.

A medida que la sangre se desvía hacia la periferia para facilitar la pérdida de calor, la perfusión renal y esplácnica se reduce en un 30 %, lo que puede provocar síntomas gastrointestinales como calambres, náuseas y diarrea.

Cuando la temperatura corporal central aumenta durante el ejercicio, la piel se convierte en un punto crítico para la disipación del calor. Si la piel se mantiene a una temperatura elevada debido a las condiciones ambientales o la ropa, no puede disipar el calor con normalidad. Esto provoca una alteración inicial de la refrigeración y, a medida que la temperatura de la piel sigue aumentando, esta puede empezar a calentar, en lugar de enfriar, el cuerpo.

Cuando la producción de calor metabólico supera la disipación de calor, la temperatura corporal central aumenta y puede producirse una enfermedad relacionada con el calor. El golpe de calor se produce cuando la temperatura corporal central supera un nivel crítico, lo que desencadena una cascada de respuestas celulares y sistémicas.

Estas respuestas incluyen disfunción termorreguladora, una respuesta de fase aguda y una respuesta de proteínas de choque térmico. La respuesta de fase aguda al estrés térmico implica una reacción inflamatoria de interleucinas, citocinas y proteínas que progresa en una secuencia similar a la observada en la sepsis.

Las puntuaciones pronósticas desarrolladas inicialmente para la respuesta inflamatoria y la sepsis se han correlacionado con el riesgo de mortalidad en el golpe de calor. 

La reacción de fase aguda exagerada y las respuestas inflamatorias marcan la progresión del estrés por calor al golpe de calor, posiblemente incitado por la hipoperfusión del tracto gastrointestinal. El aumento de la permeabilidad de la mucosa debido a los mediadores inflamatorios puede permitir que las endotoxinas del intestino entren en la circulación sistémica.

La liberación resultante de lipopolisacáridos y compuestos similares puede mitigarse mediante la aclimatación previa al calor. Además del calor metabólico que contribuye a esta cascada fisiopatológica, el músculo esquelético sometido a tensión por el calor y el ejercicio libera mayores cantidades de mioquinas y otros mediadores inflamatorios. 

La endotoxemia resultante y la cascada de citoquinas inflamatorias conducen a alteraciones en la microcirculación, mayor daño endotelial y tisular, y alteración de la termorregulación, precipitando el golpe de calor y la hipotensión. 

Una hipótesis superpuesta presupone que, a una temperatura umbral similar, se altera la expresión de las proteínas protectoras de choque térmico, disminuyendo su capacidad para prevenir la desnaturalización térmica de las proteínas estructurales y las enzimas que comienzan a fallar a nivel celular, con la consiguiente disfunción de los órganos terminales. 

En niveles críticos de hipertermia, el calor causa daño tisular directo y muerte por apoptosis o necrosis. La gravedad del daño está determinada por el nivel y la duración del estrés térmico. 

Esta compleja constelación de eventos superpuestos conduce a la falla termorreguladora, golpe de calor y choque circulatorio.

Prevención y planificación

Las enfermedades relacionadas con el calor son potencialmente mortales, pero el riesgo puede reducirse considerablemente mediante la preparación, planificación sencillas y económicas. La reducción del riesgo comienza con la evaluación del mismo.

Se pueden desarrollar y validar evaluaciones de riesgo estructuradas para su uso a nivel poblacional o para una situación específica, considerando la fisiología del individuo, el entorno y la actividad planificada. 

Dado que algunos factores de riesgo son fijos en cualquier escenario, los planificadores deben identificar y centrarse en los factores más modificables disponibles.

Factores individuales

La estrategia más eficaz para la prevención de enfermedades relacionadas con el calor es la aclimatación. Tan solo tres exposiciones de 90 minutos de duración a lo largo de una semana pueden reducir el esfuerzo fisiológico en aproximadamente un 20%, aunque las respuestas individuales varían. 

En general, se puede esperar que los beneficios de la aclimatación se completen en un 75-80% después de 7 días de esfuerzo moderado en el calor. 

El esfuerzo adicional expuesto al calor durante 1-2 horas al día durante 10-14 días produce adaptaciones que reducen aún más el esfuerzo fisiológico relacionado con el calor. Estas adaptaciones pueden persistir hasta un mes, incluso si la persona se retira del ambiente caluroso. 

La adaptación clave a las exposiciones repetidas al calor parece ser la expansión del volumen plasmático y el consiguiente aumento de la capacidad de sudoración.

La aclimatación al calor puede lograrse mediante la exposición gradual después de llegar a un ambiente caluroso, la introducción del equipo de protección personal necesario, la exposición periódica al calor antes de viajar a un ambiente caluroso, ​​y el sobreabrigado en un ambiente templado. 

Un episodio de golpe de calor puede restablecer de forma aguda estas adaptaciones termorreguladoras, lo que provoca un mayor riesgo de sufrir lesiones por calor posteriores durante meses después del evento inicial. 
Sin embargo, los informes de casos indican que la tolerancia al calor puede recuperarse por completo. 

Las personas con altos niveles de aptitud cardiopulmonar toleran más actividad en condiciones de alta tensión térmica (ya sea por altas temperaturas o limitaciones en el intercambio de calor por la ropa y el equipo) y se aclimatan al calor más rápidamente debido a una mayor capacidad de sudoración lograda mediante el entrenamiento normal.

El factor de riesgo fisiológico más fácilmente modificable es el estado de hidratación. Si bien los atletas de resistencia pueden tolerar cómodamente pérdidas de peso del 3-4% durante las competiciones, las pérdidas de líquidos que resultan en una disminución del 2-3% del peso corporal se correlacionan con temperaturas centrales más elevadas a una carga de trabajo determinada en condiciones de calor. 

La deshidratación aumenta el esfuerzo fisiológico, disminuye la tasa de sudoración, aumenta la percepción del esfuerzo y eleva la temperatura central.

Sin embargo , una hidratación adecuada no puede prevenir la acumulación de calor en todas las circunstancias, especialmente cuando se enfrenta a una alta tasa metabólica, una temperatura ambiente elevada y factores que reducen la eficacia de la refrigeración por evaporación, como la alta humedad y la ropa impermeable.

Mantener la hidratación durante la actividad física se suele lograr bebiendo, ya sea mediante un simple método de «beber según la sed» o mediante un régimen de hidratación programado con volúmenes objetivo.

Un régimen programado conlleva el riesgo de un consumo excesivo o insuficiente accidental, mientras que beber según la sed se guía por la necesidad del cuerpo de mantener una osmolalidad adecuada.

Un aumento del 2 % en la osmolaridad plasmática desencadena tanto la sensación de sed como la retención renal de agua a través de la vía de la arginina vasopresina. 

Si se experimenta sed durante la actividad física, los riñones están reteniendo ávidamente agua libre, un paso clave hacia la hiponatremia asociada al ejercicio. La técnica de hiperhidratación utiliza agentes osmóticos como la glicerina para aumentar la absorción de agua, lo que permite cargar agua adicional en el volumen plasmático.

Aunque se ha demostrado que algunos métodos de hiperhidratación disminuyen el estrés fisiológico causado por el calor, no se ha demostrado de forma fiable que estos métodos protejan contra las enfermedades relacionadas con el calor. El preenfriamiento puede ofrecer beneficios de rendimiento para períodos cortos de esfuerzo en ambientes calurosos, pero es poco probable que sea beneficioso durante períodos más largos de actividad. 

El sexo femenino se asocia con una menor pérdida de calor, e independientemente del sexo, la pérdida de calor disminuye con el avance de la edad. 
Estudios de reclutas militares encontraron un riesgo significativamente mayor de enfermedad por calor entre aquellos con índices de masa corporal altos. 

La fisiología de los pacientes pediátricos y ancianos conduce a vulnerabilidades que están fuera del alcance de estas directrices. Las poblaciones de alto riesgo justifican mayores esfuerzos para la prevención.

Cualquier condición que limite la pérdida de calor a través de la piel puede provocar retención de calor.

Algunos ejemplos son la hipohidrosis, las cicatrices extensas y la disminución de la reserva cardiopulmonar que se observa en los extremos de la edad. Pequeños estudios han relacionado las quemaduras solares agudas con una sudoración deficiente durante 7 días, un período considerablemente más largo que el dolor y el eritema asociados.

La sudoración deficiente es un factor de riesgo para la acumulación de calor y las enfermedades relacionadas con el calor.

Los fármacos pueden predisponer a las personas a sufrir enfermedades relacionadas con el calor al aumentar la producción de calor o al comprometer la función de los mecanismos termorreguladores ( Tabla 2 ). 

Además de los medicamentos recetados, los estimulantes como la nicotina y la gama en constante evolución de compuestos en los suplementos pre-entrenamiento pueden aumentar el riesgo de enfermedades relacionadas con el calor. El consumo moderado de cafeína no parece tener efectos perjudiciales.

Alcohol

alfa adrenérgicos

Anfetaminas

anticolinérgicos

Antihistamínicos

Antipsicóticos

Benzodiazepinas

Betabloqueantes

Bloqueadores de los canales de calcio

Clopidogrel

Cocaína

Diuréticos

Laxantes

Neurolépticos

Fenotiazinas

Agonistas tiroideos

antidepresivos tricíclicos

Recomendaciones factores individuales

• Recomendamos evaluar la presencia de afecciones médicas preexistentes significativas, incluido un índice de masa corporal elevado (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
• Recomendamos considerar los antecedentes de lesiones por calor como un factor de riesgo relativo de recurrencia (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
• Recomendamos evitar el uso de medicamentos que puedan limitar la respuesta termorreguladora (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
• Para quienes se preparan para la exposición al calor, recomendamos optimizar los niveles generales de aptitud aeróbica (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
• Para lograr una aclimatación completa a un ambiente cálido, recomendamos de 1 a 2 horas diarias de ejercicio en ambientes calurosos durante al menos 7 días (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
• Para reducir el riesgo de enfermedades por calor, recomendamos la euhidratación antes de la actividad (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
• Para reponer líquidos durante la actividad, recomendamos un enfoque de «beber según la sed» suficiente para prevenir una pérdida de peso corporal superior al 2 % (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Consideraciones ambientales

A medida que aumenta la temperatura ambiental, el cuerpo eventualmente incurrirá en una ganancia neta de calor a través de procesos conductivos, convectivos y radiativos, dejando la evaporación como el único mecanismo de enfriamiento potencialmente efectivo. La vaporización de 1.7 mL de sudor consume 1 kcal de calor. 

El enfriamiento evaporativo es menos efectivo en ambientes altamente húmedos ya que la humedad reduce la diferencia de presión de vapor de agua entre el sudor en la piel y el agua en el aire circundante. La ropa recreativa y el equipo de protección personal ocupacional pueden reducir significativamente el enfriamiento evaporativo. 

El índice de temperatura de bulbo húmedo y globo (WBGT) es un índice compuesto de temperatura, humedad y radiación solar que expresa el estrés térmico total en un individuo. Se puede establecer un conjunto predeterminado de valores de WBGT como umbrales para activar pautas para rehidratación, enfriamiento activo y limitación o cancelación de la actividad física. 

Una alternativa al WBGT que es más fácilmente disponible es el índice de calor, una medida de la contribución que hacen la alta temperatura y la alta humedad a la reducción de la capacidad del cuerpo para enfriarse.

El índice WBGT es la métrica preferida para medir el estrés térmico ambiental en grupos militares, ocupacionales, y civiles, pero rara vez está disponible al tomar decisiones debido a que su medición se realiza localmente con equipos especializados. El índice de calor está más fácilmente disponible. También existen guías que correlacionan el índice de calor con el riesgo de lesiones por calor y describen parámetros para limitar la actividad física.

Recomendaciones consideraciones ambientales

Al evaluar el riesgo de calor ambiental, recomendamos utilizar el índice WBGT como métrica preferida cuando esté disponible (recomendación firme, evidencia de alta calidad).

Cuando el índice WBGT no esté disponible, recomendamos utilizar el índice de calor como métrica de segunda línea para evaluar el riesgo de calor (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Consideraciones sobre la actividad

El gasto térmico metabólico del esfuerzo es el producto de su intensidad y duración. El aumento del calor metabólico debido a una mayor intensidad puede compensarse en algunas actividades en las que la intensidad también aumenta la pérdida de calor al ambiente, como la convección en el agua por un nadador o el aire frío por un ciclista. Durante los descansos, se espera que la producción de calor metabólico disminuya.

La disipación de calor puede aumentarse simultáneamente entrando en la sombra o en una bruma de agua y quitándose la ropa o el equipo de protección que aísla o crea una barrera de vapor. Las guías ocupacionales, militares, médicas, y deportivas recomiendan descansos proporcionales a la demanda metabólica y las condiciones ambientales, pero hay pocos estudios que examinen cómo optimizar la dosificación de los descansos.

Recomendaciones consideraciones sobre la actividad

Al diseñar pausas en las actividades, recomendamos prestar especial atención a optimizar la duración del descanso y la refrigeración durante el mismo, modificando el entorno y retirando el equipo (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Consideraciones ropa y equipo

La ropa, el equipo de protección personal u otros accesorios usados ​​durante una actividad pueden limitar o mejorar la eficiencia termorreguladora del cuerpo. 

De particular importancia es el equipo que ocluye regiones de la piel, lo que compromete la transferencia de calor por evaporación, convección, radiación o conducción. Por ejemplo, el uniforme de fútbol americano impide el intercambio completo de calor en gran parte del torso y la cabeza y, por lo tanto, puede contribuir a la acumulación de calor. 

Se ha encontrado un efecto similar en otras prendas interiores ocupacionales, cascos y chalecos antibalas. 

Desafortunadamente, la protección de seguridad necesaria que brindan algunos equipos ocupacionales resulta en un mayor riesgo de acumulación de calor, un compromiso de seguridad que puede optimizarse, pero no eliminarse.

Las guías de medicina deportiva, así como las guías ocupacionales militares, proporcionan ejemplos de protocolos para reducir la ropa y el equipo según los umbrales WBGT. 

Recomendaciones consideraciones ropa y equipo

Al evaluar la ropa y el equipo para una actividad determinada, recomendamos seleccionar o modificar prendas que aíslen el cuerpo de las fuentes de calor externas, optimizando al mismo tiempo la pérdida de calor mediante mecanismos de intercambio por evaporación, convección, conducción y radiación (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Tratamiento en el medio natural

El manejo óptimo de las enfermedades por calor en el campo puede ser un desafío debido a los recursos limitados y las exigencias ambientales extremas. Además, la mayoría de los datos disponibles para guiar la terapia se basan en series de casos o extrapolación de resultados de modelos de hipertermia asociada al ejercicio porque los ensayos controlados aleatorios para tratamientos de EHS no son éticamente factibles. Los métodos y la agresividad del enfriamiento en el campo dependen del tipo de enfermedad por calor que se va a tratar ( Tabla 3 ).

Independientemente de la causa subyacente, la eliminación del calor y el enfriamiento rápido son críticos ya que la extensión de la morbilidad está directamente relacionada tanto con el grado como con la duración de la hipertermia. 

El tratamiento inicial en el campo se dirige primero a la estabilización de la vía aérea, la
respiración y la circulación del paciente antes de proceder a una terapia de enfriamiento más específica.

Si no existen complicaciones que pongan en peligro la vida, el enfriamiento en el lugar es potencialmente vital y debe implementarse inmediatamente antes de la evacuación si es logísticamente posible ( Figura 1 ).

Al transferir la atención del paciente a los proveedores de servicios médicos de emergencia, cualquier técnica de enfriamiento empleada en el lugar debe describirse en el informe de traspaso, y el enfriamiento del paciente mediante los mejores medios disponibles debe continuarse durante el transporte.

Todas estas prioridades y pasos son coherentes con la declaración de consenso actual de atención prehospitalaria de EE. UU. y, por lo tanto, se consideran buenas prácticas en entornos de primeros auxilios tanto en zonas remotas como en otros entornos.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de enfermedades relacionadas con el calor.

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Tratamiento para enfermedades leves relacionadas con el calor

Existe escasa evidencia que respalde los tratamientos para las enfermedades por calor leves y moderadas. La mayoría de los tratamientos no se han estudiado en ensayos clínicos, pero persisten en la práctica clínica ( Tabla 3 ).

Los calambres por calor, descritos históricamente como generalizados, parecen diferir de los calambres musculares focales asociados al ejercicio que se observan en atletas de resistencia. Investigaciones más recientes han buscado un mecanismo común para explicar ambas presentaciones clínicas; sin embargo, falta evidencia definitiva para unificar o separar claramente estos patrones clínicos de calambres y explicar adecuadamente su diferente respuesta al tratamiento.

Los calambres por calor generalizados pueden aliviarse con soluciones salinas orales o reposición de electrolitos, que pueden ser isotónicas o hipertónicas.
En cambio, los calambres musculares asociados al ejercicio que ocurren con movimientos repetitivos y fatiga neuromuscular parecen aliviarse mejor con estiramientos pasivos.

El edema por calor puede aliviarse elevando las extremidades o usando medias de compresión. Los diuréticos son ineficaces para tratar el edema por calor y pueden empeorar la depleción de volumen.

El síncope por calor es autolimitado. Tras considerar otras causas médicas de síncope y tratar cualquier traumatismo resultante de una caída, el tratamiento consiste en reposo en un ambiente fresco, asegurando una hidratación adecuada con líquidos orales isotónicos para favorecer la recuperación. 

Las personas con riesgo de síncope por calor deben moverse con frecuencia y flexionar los músculos más grandes de las piernas para prevenir la acumulación periférica de sangre causada por la vasodilatación cutánea.

Si bien no existen estudios que proporcionen una guía clara para el regreso a la actividad, una persona con síncope por calor podría beneficiarse de una mayor aclimatación, dado que no hay estudios que ofrezcan pautas claras para el retorno a la actividad.

El agotamiento por calor, al igual que el golpe de calor, resulta de una combinación de estrés cardiovascular y térmico. Las distintas formas de reposo y enfriamiento corporal total dependen de la gravedad de los síntomas.

Los casos leves generalmente se resuelven retirando al paciente del ambiente caluroso, cesando la actividad física y rehidratándolo con líquidos isotónicos orales. El agotamiento por calor grave suele presentar una depleción de volumen más pronunciada que puede requerir la reposición intravenosa de líquidos, así como enfriamiento conductivo y convectivo.

El agotamiento por calor puede provocar el cese de la actividad física y el colapso, lo que hace ineficaz el autocuidado. Es importante intervenir para revertir el proceso de agotamiento por calor, ya que el paciente puede evolucionar a un golpe de calor sin las técnicas de enfriamiento adecuadas.

El agotamiento por calor o el estrés térmico agudo pueden precipitar cambios en el electrocardiograma, arritmias sintomáticas y paro cardíaco con características del síndrome de Brugada subyacente. 

Recomendaciones ante el primer episodio leve de insolación

Recomendamos cuidados paliativos, como reposo en un lugar fresco y reposición de líquidos y nutrientes (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

En pacientes con episodios recurrentes de síncope en ambientes calurosos, pero que no se corresponden con el colapso clásico asociado al ejercicio, sugerimos ingreso hospitalario o derivación para estudios cardiológicos adicionales (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Medición de temperatura

La medición precisa de la temperatura central es un paso importante para diferenciar el golpe de calor de enfermedades por calor menos graves, ya que un estado mental alterado con una temperatura central inferior a 40 °C no debe atribuirse a un golpe de calor.

La temperatura rectal se considera ampliamente la medición estándar en el campo porque es una medida fiable y práctica de la temperatura central que es más precisa que la termometría temporal, axilar, oral o timpánica. 

Los termistores esofágicos e ingeribles han sido validados y proporcionan una medición precisa de la temperatura central, pero no son prácticos en la mayoría de los entornos naturales. La medición de la temperatura rectal conlleva desafíos implícitos en cuanto al mantenimiento de la privacidad e higiene del paciente.

La evaluación inicial y el enfriamiento agresivo deben implementarse en función de la sospecha clínica, independientemente del grado de hipertermia o del modo de medición.

Recomendaciones al evaluar las enfermedades relacionadas con el calor

Recomendamos utilizar la temperatura rectal como medida preferida de la temperatura central (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

En un paciente hipertérmico con alteración del estado mental y una presentación que sugiere un golpe de calor, recomendamos el uso empírico de enfriamiento activo incluso si la temperatura central es desconocida o medida y está por debajo del umbral diagnóstico de 40 °C (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Refrigeración pasiva

Medidas sencillas pueden reducir la exposición del paciente al calor. Trasladar a la víctima a la sombra puede disminuir la ganancia de calor por radiación y reducir la temperatura ambiente; esto es más efectivo a temperaturas inferiores a 20 °C (68 °F). 

La conducción de calor desde el suelo puede disminuirse colocando a la víctima sobre suelo fresco, si es posible, o sobre una barrera aislante como una colchoneta o un saco de dormir. Aflojar o quitar la ropa ajustada para optimizar la circulación del aire facilita el intercambio de calor por convección.

Recomendaciones refrigeración pasiva

Recomendamos utilizar medidas de refrigeración pasiva para minimizar la tensión térmica y maximizar la pérdida de calor (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Hidratación

La hidratación es un factor importante para reducir la hipertermia. 

La deshidratación predispone a los pacientes a la hipertermia al disminuir la tasa de sudoración y aumentar el estrés térmico a una temperatura determinada. 

Se ha demostrado que la hidratación oral e intravenosa son igualmente eficaces para reponer las deficiencias de agua relacionadas con el estrés por calor . 

Recomendaciones minimizar la deshidratación

Minimizar la deshidratación en casos de insolación (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Para pacientes con insolación leve o moderada, recomendamos la reposición de líquidos por vía oral como tratamiento de primera línea para la deshidratación (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Optimizar la hidratación en el golpe de calor disminuye tanto el estrés cardiovascular como el térmico. En una víctima de golpe de calor con alteración del estado mental y riesgo de convulsiones, la vía intravenosa minimiza el riesgo de aspiración y compromiso de las vías respiratorias. Existen pocos datos sobre el tipo y la cantidad óptimos de líquido intravenoso para tratar la enfermedad por calor.

El golpe de calor puede ocurrir tanto en euhidratación como en deshidratación, por lo que se debe tener cuidado de no sobrehidratar a los pacientes, especialmente a aquellos con comorbilidades cardíacas, ya que esto puede aumentar el riesgo de edema pulmonar. 

Cualquier esfuerzo por proporcionar hidratación en caso de sospecha de golpe de calor no debe retrasar el enfriamiento corporal total rápido. 

Si se proporciona hidratación intravenosa, la monitorización en el lugar de los hechos de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el aclaramiento del color de la orina y el aumento de la producción de orina pueden ayudar a guiar la respuesta del paciente y su estado de hidratación.

Recomendaciones la administración de líquidos intravenosos

administración de líquidos intravenosos, no orales, para la rehidratación en casos de golpe de calor (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Dado que quienes padecen golpe de calor por esfuerzo pueden presentar depleción de volumen, recomendamos iniciar el tratamiento de rehidratación con 1-2 L de líquidos isotónicos (cloruro de sodio al 0,9 % o solución de Ringer lactato) para pacientes adultos o 20 mL/kg de peso corporal estimado para pacientes pediátricos (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

La hiponatremia sintomática asociada al ejercicio (HAE) puede presentarse de forma similar al agotamiento por calor, pero la HAE grave puede presentarse más como un golpe de calor con alteración del estado mental (p. ej., obnubilación, coma o convulsiones) sin otra explicación como hipoglucemia, traumatismo o hipertermia >40 °C.

Estos dos diagnósticos potencialmente mortales comparten factores de riesgo y manifestaciones clínicas, pero requieren tratamientos diferentes, una situación preocupante en entornos naturales donde no se dispone de pruebas diagnósticas.

Si bien las recomendaciones graduadas sobre el tratamiento de la HAE están fuera del alcance de esta guía, recomendamos que la evaluación de las enfermedades relacionadas con el calor incluya la consideración de la HAE utilizando las guías clínicas disponibles. 

En ausencia de pruebas en el punto de atención, si existe una alta sospecha clínica de HAE grave, se debe iniciar el tratamiento con hasta 3 bolos de solución salina al 3 %, 100 ml cada uno, administrados cada 10 minutos o hasta la resolución de la alteración del estado mental, con traslado rápido a un centro médico.

Terapia de inmersión en agua fría

La terapia de inmersión en agua fría (CWI) es el tratamiento óptimo en el campo para lograr una rápida reducción de la temperatura por debajo de los niveles críticos en el golpe de calor.

La inmersión es un método de enfriamiento convectivo que aprovecha la alta conductividad térmica del agua, que es 24 veces mayor que la del aire, y el alto gradiente térmico que existe entre el agua fría y la piel, lo que se traduce en una mayor capacidad de transferencia de calor. Si bien un amplio rango de temperaturas puede ser efectivo, cuanto más fría esté el agua, más rápido será el ritmo de enfriamiento. 

La preocupación teórica de que la inmersión en agua fría cause vasoconstricción periférica y escalofríos que ralenticen el enfriamiento o incluso puedan aumentar la temperatura central es una idea errónea común. 

Si bien se han observado escalofríos en inmersiones que duran más de 10 minutos en voluntarios sanos, tales escalofríos pueden ser menos problemáticos en pacientes reales con golpe de calor con termorregulación deficiente. 

La inmersión en agua fría se logra quitando la ropa y el equipo aislantes y sumergiendo el tronco y las extremidades del paciente en un baño de agua helada o en el agua más fría disponible. Alternativamente, se puede colocar al paciente sobre una lámina de plástico o lona, ​​y luego cubrirlo con hielo y agua para formar una mezcla. Los bordes de la lámina deben elevarse para formar paredes que mantengan la mezcla en su lugar («taco de lona»). 

También se puede usar una bolsa para cadáveres para contener al paciente, el hielo y el agua. 
El enfriamiento con agua helada reduce la temperatura central el doble de rápido que cubrir el cuerpo con toallas empapadas para mejorar el enfriamiento por evaporación (0,20 °C·min⁻¹ 
frente a 0,11 °C·min⁻¹ ) .

En el terreno, utilizar un cuerpo de agua natural como un arroyo, estanque, río o lago puede ser otra opción de tratamiento. Proteja al paciente de las corrientes y asegúrese de que su cabeza no quede sumergida.

Nunca deje a la víctima sola debido al riesgo de aspiración y ahogamiento. Si no se utiliza la inmersión, se puede rociar repetidamente al paciente con agua fría o nieve. Numerosos estudios militares sobre el enfriamiento por inmersión de jóvenes sanos víctimas de golpe de calor no reportan muertes.

Recomendaciones inmersión en agua helada

Inmersión en agua helada para el tratamiento del golpe de calor. Si la inmersión en agua helada no es logísticamente posible, se debe utilizar el agua más fría disponible para la terapia de inmersión (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

En pacientes sanos con golpe de calor por esfuerzo que reciben enfriamiento adecuado en el campo y recuperan su estado mental y movilidad basales en 2 horas, sugerimos que sean dados de alta del tratamiento en el campo directamente para que se autocuidado sin traslado al hospital (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

En pacientes con golpe de calor no relacionado con el esfuerzo o comorbilidades, recomendamos el traslado a un nivel de atención superior incluso si su respuesta inicial al tratamiento es favorable (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Enfriamiento por evaporación

Si no se dispone de enfriamiento por inmersión o conducción, se debe iniciar el enfriamiento por evaporación aflojando o quitando la ropa y rociando a la víctima con agua fría para asegurar que toda la superficie de la piel esté húmeda y pueda contribuir al enfriamiento por evaporación. 

Luego, se facilita la convección mediante el movimiento del aire con un ventilador. El enfriamiento por evaporación más convección se ha estudiado principalmente en pacientes con golpe de calor no relacionado con el esfuerzo, con tiempos de enfriamiento promedio de 40 a 68 minutos. 

Se han realizado estudios limitados sobre el enfriamiento por evaporación en casos de golpe de calor por esfuerzo o agotamiento por calor, con tasas de enfriamiento reportadas que son la mitad de rápidas que el enfriamiento por inmersión.

Recomendaciones inmersión en agua fría

Si no es posible la inmersión en agua fría, recomendamos el uso de enfriamiento por evaporación o convección como terapia de segunda línea (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Bolsas de frío químicas y bolsas de hielo

Tradicionalmente se ha recomendado el enfriamiento mediante compresas de hielo o compresas frías químicas aplicadas estratégicamente sobre la piel del cuello, las axilas y la ingle para enfriar la sangre que fluye por los vasos principales como medida de enfriamiento complementaria. 

Estudios limitados no muestran ningún beneficio en la reducción del calor con esta técnica. 
Sin embargo, las compresas de hielo tienen mayor capacidad de enfriamiento que las compresas frías químicas y, si se utilizan, son más eficaces cuando están húmedas y cubren todo el cuerpo para optimizar el enfriamiento por conducción.

En un pequeño estudio traslacional, las compresas frías químicas aplicadas sobre la piel glabra de las palmas de las manos, las plantas de los pies y las mejillas mostraron el doble de velocidad de enfriamiento en comparación con la colocación tradicional en las principales zonas vasculares debido al alto flujo sanguíneo de las anastomosis arteriovenosas subcutáneas.

Recomendaciones frio químico / hielo

Si se utilizan compresas de hielo, recomendamos aplicarlas cubriendo todo el cuerpo (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Si no se dispone de suficientes compresas para cubrir todo el cuerpo, recomendamos aplicarlas en las mejillas, las palmas de las manos y las plantas de los pies, en lugar de sobre la piel que recubre los vasos sanguíneos principales (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Antipiréticos

Los antipiréticos como el ibuprofeno y la aspirina actúan inhibiendo la formación de prostaglandinas, y el paracetamol reduce el punto de ajuste termorregulador. 

Si bien este punto de ajuste puede estar elevado en casos de hipertermia infecciosa, no se ve alterado en la hipertermia inducida por el ejercicio. En estos casos, los antipiréticos son ineficaces. 

Recomendaciones antipiréticos

Desaconsejamos el uso de dantroleno o agentes antipiréticos para el tratamiento del golpe de calor (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Tratamiento hospitalario

La enseñanza tradicional ha sido que todos los pacientes con golpe de calor requieren evaluación y tratamiento hospitalario, dada la gravedad de la enfermedad y el alto riesgo de morbilidad y mortalidad. 

Sin embargo, existe un amplio precedente de tratamiento definitivo en puestos médicos de campaña sin necesidad de traslado hospitalario.

En una gran serie de casos civiles, cientos de atletas con EHS en una carrera anual de ruta han sido tratados en el lugar en tiendas médicas y dados de alta a sus hogares. 

De manera similar, cientos de reclutas militares han sido tratados por EHS en las enfermerías de las bases. 

En ambos entornos, el tratamiento ha consistido en enfriamiento inmediato en tinas preparadas con una mezcla de agua y hielo y un período de observación antes del alta. Estos estudios no han informado una duración estándar de observación. No se informaron muertes ni morbilidad persistente.

En ausencia de protocolos de enfriamiento preestablecidos y supervisados ​​médicamente, los pacientes con golpe de calor deben ser trasladados a un centro médico con capacidad para atender casos críticos con riesgo de daño o insuficiencia multiorgánica.

Los pacientes en eventos deportivos o bases militares que, si bien reciben tratamiento según los protocolos establecidos, no han recuperado la normalidad en su estado mental o físico, también deben ser trasladados a un centro de mayor complejidad. Las medidas de enfriamiento deben mantenerse durante el traslado para aquellos pacientes cuya temperatura permanezca elevada.

En el entorno hospitalario, los objetivos principales del tratamiento para el golpe de calor son reducir rápidamente la temperatura central y apoyar la función de los sistemas orgánicos.

Los pacientes con golpe de calor pueden desarrollar insuficiencia multiorgánica con shock, insuficiencia respiratoria, lesión renal y hepática aguda, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada e isquemia intestinal con pérdida de la integridad de la barrera, lo que lleva a la translocación bacteriana al torrente sanguíneo con la consiguiente sepsis. 

Dependiendo del estado clínico del paciente, el tratamiento de apoyo puede incluir la administración de oxígeno suplementario, la realización de intubación y ventilación mecánica, el establecimiento de acceso intravascular o intraóseo, la restauración del volumen intravascular con solución cristaloide isotónica intravenosa, la colocación de un catéter vesical para monitorizar la diuresis y la temperatura, y el inicio de vasopresores para mantener la presión arterial si es necesario después de una reanimación de volumen adecuada.

Estas intervenciones deben realizarse simultáneamente con cualquier medida de enfriamiento en curso para ayudar a prevenir un mayor deterioro clínico.

Aunque faltan ensayos controlados aleatorizados a gran escala sobre el tratamiento de pacientes con golpe de calor, la mejor evidencia disponible respalda la inmersión en agua helada como el tratamiento más rápido y eficaz para pacientes jóvenes y atletas con golpe de calor por esfuerzo. 

Un protocolo de enfriamiento utilizado durante más de 15 años que consiste en una mezcla de agua helada se ha aplicado eficazmente sin muertes ni efectos adversos en cientos de personas civiles y militares, con tasas de enfriamiento de 0,15–0,22 °C·min⁻¹ y tiempos de enfriamiento promedio de 12–18 min. 

En un servicio de urgencias sin bañera, se puede llenar una bolsa impermeable para cadáveres con una mezcla de agua y hielo y colocarla sobre una camilla a modo de recipiente improvisado ( Tabla 4 ). 

En ausencia de bañera o recipiente, se puede cubrir todo el cuerpo con hielo en cubos o bolsas de hielo antes de verter agua sobre el paciente, aumentando así la superficie para la refrigeración por conducción. 

Si se utilizan bolsas de hielo, estas deben cubrir todo el cuerpo. Si la escasez requiere una colocación estratégica de las bolsas de hielo, úselas sobre la piel glabra de las palmas de las manos, las plantas de los pies y las mejillas. Las bolsas llenas de hielo se mantienen frías durante más tiempo y pueden tener mayor capacidad de enfriamiento en comparación con las compresas frías químicas instantáneas.

Tabla 4. Pasos para la inmersión en agua helada en el hospital.

1. Prepare una bolsa desechable para cadáveres sobre una camilla con cinco cubos de hielo.
2. Trasladar al paciente de la camilla prehospitalaria directamente a la bolsa, colocarle monitores y un dispositivo de medición de temperatura, como una sonda Foley con sensor de temperatura. Verter cubos de hielo alrededor del cuerpo y, a continuación, verter agua del grifo sobre el hielo hasta la línea medioaxilar.
3. Una vez finalizadas las medidas de reanimación iniciales, la bolsa se puede cerrar hasta la altura del cuello del paciente hasta que se enfríe a menos de 39 °C; este enfriamiento debería tardar aproximadamente 10 minutos.
4. Cuando la temperatura del paciente sea inferior a 39 °C, trasládelo de la bolsa a una cama seca y utilice toallas secas para eliminar el agua fría. Cierre la bolsa con la cremallera y deséchela.

La aplicación estratégica de compresas de hielo en las axilas, el cuello y la ingle contribuye mínimamente al enfriamiento en condiciones experimentales y no se esperaría que fuera eficaz para tratar el golpe de calor. 

Este último punto debe enfatizarse, ya que los artículos publicados siguen promoviendo dicho tratamiento a pesar de la falta de eficacia comprobada como método principal de enfriamiento. 

La aplicación de toallas húmedas y heladas como método principal de enfriamiento también es ineficaz. 

Si no se dispone de hielo, se debe verter abundante agua sobre el paciente desnudo y dirigir fuertes corrientes de aire hacia él para lograr la evaporación y la convección. Se han utilizado ventiladores eléctricos grandes y compresores de aire disponibles comercialmente para crear corrientes de aire.

Las técnicas que utilizan evaporación más convección enfrían solo la mitad de rápido que la inmersión en agua fría, con tiempos de enfriamiento promedio de 40 a 68 min. Por lo tanto, se debe utilizar CWI en EHS siempre que sea posible.

Históricamente, el enfriamiento por evaporación más convección se ha utilizado predominantemente en pacientes mayores y más débiles que presentan con mayor frecuencia NEHS, con tasas de mortalidad que oscilan entre un mínimo del 0-6% y un máximo del 11-15%.

Aún no se sabe con certeza si la mayor mortalidad asociada con la evaporación más convección en comparación con CWI se debe a la edad avanzada y las afecciones médicas asociadas (como diabetes, hipertensión arterial y cardiopatía) en comparación con la técnica de enfriamiento. La evaporación más convección tiene un papel aceptado en el tratamiento hospitalario del NEHS, aunque revisiones recientes han sugerido que CWI puede ser preferible, incluso en pacientes con NEHS, debido a sus tiempos de enfriamiento más cortos. 

Los beneficios del enfriamiento por inmersión deben sopesarse frente a las preocupaciones teóricas de la dificultad de acceso a un paciente sumergido que puede requerir monitorización cardíaca avanzada o reanimación.

Durante el enfriamiento de pacientes con golpe de calor encefalopático, pueden presentarse temblores, agitación o agresividad.

Estas afecciones suelen controlarse farmacológicamente con benzodiazepinas u opiáceos. La preocupación teórica de que los temblores y la vasoconstricción periférica refleja que los acompaña pudieran ralentizar el enfriamiento por inmersión no se ha observado en la práctica clínica, ya que la modesta cantidad de calor total generada por los temblores se ve superada por la rápida pérdida de calor en el baño de agua helada.

Además, se observan temblores pronunciados con mayor frecuencia durante la inmersión en agua fría de más de 10 minutos en voluntarios sanos conscientes, y con menor frecuencia en pacientes con golpe de calor obnubilado y termorregulación deficiente.

Recomendaciones inmersión en agua helada

Recomendamos la inmersión en agua helada como tratamiento de primera línea para el EHS en el ámbito hospitalario (recomendación firme, evidencia de alta calidad).

Si la inmersión en agua helada no es posible, recomendamos aplicar hielo picado o en cubos en todo el cuerpo, añadiendo agua para aumentar la superficie de enfriamiento por conducción (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Para pacientes con NEHS, recomendamos la inmersión en agua helada como terapia de primera línea sobre el enfriamiento por evaporación y convección (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Desaconsejamos la colocación de compresas de hielo en el cuello, las axilas y la ingle, así como la aplicación de toallas húmedas y heladas (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Métodos de refrigeración complementarios, combinados o alternativos

Aplicar hielo picado o bolsas de hielo sobre pacientes enfriados por evaporación más convección puede aumentar el enfriamiento, pero no se ha establecido el alcance de cualquier beneficio incremental en las tasas de enfriamiento o los resultados.

Los fluidos intravenosos fríos pueden complementar el enfriamiento, pero no se ha demostrado que sirvan adecuadamente como tratamiento primario para el golpe de calor. 

En voluntarios sanos, un bolo intravenoso de 30 ml/kg de fluidos isotónicos fríos a 4 °C durante 30 minutos disminuyó la temperatura central en 1 °C en comparación con 0,5 °C con fluidos isotónicos a temperatura ambiente. 

Se han descrito técnicas invasivas de lavado de cavidades corporales con líquido isotónico frío, pero no se han estudiado adecuadamente. 

Los sistemas de enfriamiento externo no invasivos, como el Arctic Sun™, se han utilizado con éxito en informes de casos individuales, pero requieren más investigación. 

Los dispositivos de enfriamiento intravascular se han utilizado en estudios piloto en pacientes con EHS y NEHS , pero su instalación requiere tiempo y equipo especializado, lo que puede provocar retrasos en el enfriamiento. 

El uso de mantas refrigerantes en casos de golpe de calor no ha sido bien descrito ni estudiado.

Recomendaciones no utilizar líquidos intravenosos fríos

Recomendamos no utilizar líquidos intravenosos fríos como método principal de enfriamiento para el tratamiento del golpe de calor (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Recomendamos no utilizar lavado de cavidades corporales, sistemas de enfriamiento externo no invasivos, dispositivos de enfriamiento endovascular ni mantas de enfriamiento como tratamiento de primera línea para el golpe de calor (recomendación firme, evidencia de baja calidad).

Temperaturas de enfriamiento objetivo

El enfriamiento a una temperatura objetivo de 38,3–38,8 °C mediante inmersión en agua helada ha sido bien tolerado en múltiples estudios, sin muertes, resultados adversos ni hipotermia tras descensos de la temperatura central. 

Una vez que los pacientes alcanzan este rango de temperatura, la termorregulación endógena debería reanudarse y contribuir a que el cuerpo recupere su temperatura normal.

Recomendaciones enfriar activamente

Recomendamos enfriar activamente a las víctimas de un golpe de calor hasta alcanzar una temperatura objetivo de 38,3–38,8 °C (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Tratamiento farmacológico

Ningún fármaco ha sido aprobado para tratar el golpe de calor. Un ensayo clínico con dantroleno en NEHS no mostró diferencias en las tasas de enfriamiento ni en el resultado. 

Recientemente, se ha presentado una solicitud de nuevo fármaco en Estados Unidos para usar dantroleno en EHS, y un ensayo clínico está en curso.

Los antipiréticos como la aspirina, el ibuprofeno y el paracetamol no se recomiendan en el golpe de calor porque la fiebre y el golpe de calor elevan la temperatura corporal a través de diferentes mecanismos fisiológicos.

Además, los antiinflamatorios no esteroideos teóricamente conllevan el riesgo de exacerbar la coagulopatía y la lesión renal.

El paracetamol también conlleva el riesgo de exacerbar la lesión hepática.

Las investigaciones sobre agentes que bloquean las vías inflamatorias podrían conducir a futuras terapias farmacológicas para el golpe de calor. Entre los posibles agentes se incluyen la proteína C activada, la trombomodulina alfa, el concentrado de antitrombina tipo III, las serina proteasas y el ruibarbo chino ( Rheum palmatum ).

Recomendaciones desaconsejamos antipiréticos

Desaconsejamos el uso de dantroleno o agentes antipiréticos para el tratamiento del golpe de calor (recomendación firme, evidencia de calidad moderada).

Tendencias emergentes

Se están realizando investigaciones sobre biomarcadores séricos que podrían predecir la gravedad de la enfermedad o la mortalidad en el golpe de calor.

Estos incluyen procalcitonina sérica, proteína C reactiva, proteína HMGB1, diamina oxidasa plasmática y proteína de unión a ácidos grasos intestinales. Los niveles de diamina oxidasa plasmática y proteína de unión a ácidos grasos intestinales también podrían correlacionarse con la lesión intestinal y el aumento de la translocación bacteriana al torrente sanguíneo, aunque estos hallazgos han sido inconsistentes.

Aún no se pueden hacer recomendaciones concluyentes sobre el papel de los biomarcadores en la predicción de resultados clínicos o en la orientación del manejo del golpe de calor, aunque esta sigue siendo un área activa de exploración. 

Los roles prácticos de los biomarcadores séricos aún no están establecidos para predecir resultados o guiar el manejo clínico del golpe de calor.

Conclusiones

Recomendamos que los pacientes con golpe de calor sean enfriados mediante inmersión corporal completa en agua helada o agua fría tan pronto como sea seguro.

El enfriamiento por evaporación y convección puede complementarse con la aplicación de compresas de hielo en todo el cuerpo para promover el enfriamiento por conducción.

Las futuras líneas de investigación deberían incluir comparaciones directas de las modalidades de enfriamiento disponibles en modelos controlados, así como una evaluación más exhaustiva de los catéteres endovasculares y los sistemas de enfriamiento hospitalarios.

Los esfuerzos de implementación en el ámbito hospitalario deben centrarse en eliminar las barreras culturales entre el personal para facilitar la adopción de la inmersión en agua helada en dispositivos de contención disponibles, como bolsas para cadáveres o lonas.

Este método proporciona el enfriamiento más rápido, de fácil acceso, a bajo costo y con la mayor eficacia para el paciente.

Infografía enfermedades por calor prevención y tratamiento

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Artículo original

Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2024 Update

DOI: https://doi.org/10.1177/10806032241227924

Autores principales

Kurt P. Eifling , Flavio G. Gaudio ,  Colin K. Grissom

Traducido y editado al castellano: xn--medicinademontaa-lub.com